打击诈骗990991藏宝阁马俱乐部信息担保“一案多查”…淮安捍卫人民的“救命钱”

记者从市医疗和社会保障局了解到,全市医疗保障基金监管年活动近日正式组织实施,保持了打击骗取医疗保障基金的高压态势,重点解决医疗保障基金支付管理过程中的突出问题,确保基金安全,提高基金使用效率,促进医疗保障健康可持续发展。

记者了解到,建立健全医疗保险基金监管诚信体系,不断完善医疗保险基金监管体系;全面覆盖定点医疗机构现场检查,掌握定点医疗机构的一系列违纪违法行为,实施重点监管,将成为重点监管内容。

按照省医疗和社会保障局的部署,明确反欺诈和保险欺诈重点行为,组织全市开展统一的反欺诈和保险欺诈专项治理活动,将保险欺诈多发定点医疗机构作为专项治理重点。

定点医疗机构通过虚假广告、体检等方式引诱和欺骗参保人员住院,编造医疗服务,伪造医疗文件或账单,挂靠住院床位,窃取和刷医疗保险卡等行为;定点零售药店截留、窃取、刷医疗保险卡,骗取参保人员医疗保险卡,诱使参保人员购买化妆品、日用品等行为;被保险人将伪造报销单据、冒名就医、使用医疗保险卡兑现或取药等行为作为集中打击的重点。

各地要整合医疗保险部门、经办机构、合作商业保险机构等资源,集中时间和精力,逐一查处辖区内定点医疗机构违法违规行为,实现定点医疗机构现场检查的全覆盖。

综合运用智能监控、突击检查、专家评审、第三方参与等方法,医疗保障基金支付将纳入评审范围。

在全面调查的基础上,建立健全定点医疗机构基础信息库,对违法医疗机构实施重点标识,纳入重点监管对象。

市医保局将建立健全全市医疗保险基金监管专家库,从中抽取医疗、医疗保险、金融等专家,对全国重点机构和问题机构进行不定期的跨县(区)突击检查。

按照国家和省的规定安排智能监控的全覆盖,完善智能监控系统,到今年年底,建成全市集中统一的智能监控平台。

逐步将二级、三级医疗机构智能化监控延伸到一级医疗机构,努力实现定点医疗机构智能化监控的全覆盖。

提高智能监控的质量和效率,探索促进人脸识别等新技术手段,实现智能监控网关的前移,提高监控效率。

应用大数据分析进行疾病分类(评分)付费等智能监控,提高智能监控的针对性。

完善智能监控功能,探索智能监控与医疗保险领域信用体系和黑名单体系建设的整合,提高监管能力。

加快大数据等现代信息技术的应用,从过程监控向过程监控+结果监控转变,在全市建立基于大数据分析的统一智能监控平台。

完善监管体系,完善综合监管机制。建立健全卫生、市场监管、金融、审计、公安、纪检监察等部门综合监管联席会议制度。协调医疗保险基金监管重大案件的协调、指导和调查。

建立“一案多查”和“一案多处”制度,将及时向辖区内卫生、市场监督和纪检监察部门通报被查实的违法机构和个人信息,并依法吊销其执业资格或追究党政纪律责任。涉嫌违纪违法的,及时移送司法部门。

积极引进第三方力量,包括会计师事务所、商业保险机构等第三方力量,丰富监管力量和技能。

建立“黑名单”制度建立健全基金监管诚信体系,结合实际制定《淮安市医疗保险信用管理暂行办法》,对接诚信建设职能管理部门,探索将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入“诚信淮安”管理体系,建立联合惩戒制度。建立“黑名单”制度,建立健全资金监管信任体系,结合实际情况制定《淮安市医疗保险信用管理暂行办法》,结合信用建设职能管理部门,探索将医疗保障领域的欺诈和保险欺诈纳入“诚信淮安”管理体系,建立联合惩戒制度。

建立医疗保险领域的“黑名单”制度。严重违反规定的定点医疗机构、医疗保险医生和参保个人将被列入“黑名单”制度,与两年期医疗保险协议管理相结合。列入“黑名单”的两年期医疗机构、执业医师和执业药师将被拒绝支付、查询今天体育彩票结果的保险费、退出协议管理范围和提高行业诚信水平。

严格定点机构退出机制建立健全定点医疗机构退出机制,受到有关部门行政处罚且情节严重的,坚决不予指定;定点医疗机构更换法人后,要及时启动相关医疗保险账户盘点;被协议解除的医疗机构3年内不得申请医疗保险指定。

严格审查医疗费用,各级医疗保险经办机构采用智能监控进行初步审查和医疗费用全覆盖,并采取随机抽查和重点抽查等方式。加强住院费用和大额费用审核,中心端人工报销5万元以上。住院费用审查比例不得低于5%。

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